Førebygging av mentale problem i barnehage og barneskule

Bakgrunn 

Symptom på mentale lidingar kjem gjerne til uttrykk tidleg i livet: Debutalderen for angstlidingar, åtferdsforstyrringar og stemningslidingar er i snitt 14 år og arbeidet med å førebyggja slike lidingar bør derfor begynna i barndomen. Dersom barn ikkje får hjelp tidleg, vil lidingane deira som regel fylgje dei inn i ungdomstida og vidare inn i vaksenlivet. Fylgjene kan vera alvorlege: problem knytt til å fungera sosialt, auka sjølvmordsfare, rusmisbruk, kriminalitet, låg utdanning, låg deltaking i arbeidslivet, og lågare livskvalitet. Det er derfor avgjerande at barn og unge som strevar, får hjelp tidleg.  

Det kan vera utfordrande å oppsøka eller komma til i helsetenester for barn og ungdom som treng hjelp med mentale, åtferdsmessige eller emosjonelle problem. For barn og unge som strevar med slike problem, blir læraren eller andre tilsette ved barnehagen/skulen gjerne den instansen dei søkjer hjelp frå: Brorparten av barn og unge som søkjer hjelp for mentale problem, mottar hjelpa frå barnehagen/skulen. Barnehagen/skulen og hjelpa som dei kan tilby, er allment tilgjengeleg, og mange familiar har lettare for å akseptera hjelp frå desse instansane enn hjelp frå den lokale mentalhelsetenesta for barn og unge. Barnehagen og skulen står dermed i ei særstilling i samfunnet sitt arbeid med barn og unge si mentale helse og kan mellom anna bidra til å utjamna forskjellar i helsetilbodet til barn og unge. Dessutan visar forsking at det er meir sannsynleg at barn og unge faktisk møter til avtalane med skulebaserte hjelpetenester enn med andre instansar for mental helse.  

Som i Noreg er amerikanske barnehagar og skular forplikta til å leggja til rette for individ med ulike utfordringar og behov. I arbeidet med førebygging, identifisering og intervenering er det vanleg å nytta  ein tretrinnsmodell som omfattar (1) universelle tiltak: arbeid med å førebyggje mentale problem i heile elevmassen, (2) målretta/spissa tiltak: arbeid med å identifisera sårbare individ og driva førebyggande arbeid blant disse, og (3) særskilde tiltak: tiltak sett inn på individnivå. Skulebaserte behandlingsopplegg i barnehage og barneskule er blitt evaluert i fleire land, men det er framleis lite kunnskap om kor effektive heilskaplege og universelle skulebaserte mentalhelsetiltak er. I tillegg har mykje av den eksisterande forskinga på temaet involvert eksperimentelle tilhøve kor ekspertar, spesialistar eller forskarar implementerer og leiar tiltaket. Derfor har vi  avgrensa innsikt i korleis tilsette ved barnehagane og skulane best kan hjelpa elevane med det dei strir med.  

Føremål 

Det Systematisk kunnskapsoppsummering/-oversyn: Ei systematisk kunnskapsoppsummering tar utgangspunkt i eit klart definert forskingsspørsmål eller mål og bruker systematiske og eksplisitte metodar for å identifisere, velje ut og kritisk vurdere relevant forsking, samt for å samle inn og analysere data frå studiane som er inkluderte i oppsummeringa. Kunnskapsoppsummeringa resulterer ofte i eit systematisk kunnskapsoversyn, som regel ein artikkel eller ein rapport, som gir eit oversyn over temaet eller svar på forskingsspørsmålet.  ¹ har samanfatta (syntetiserer) tidlegare forsking på skulebasert arbeid med den mentale helsa til barnehagebarn og barneskuleelevar i deira naturlege tilhøve. Det vil seie at dei har inkludert forsking som ikkje involverer at arbeidet med den mentale helsa blir leia av forskarar, spesialistar eller ekspertar. Oversynet har to føremål:  

1. å gjera ei evaluering av kor effektive skuleleia mentalhelsetiltak er på kort sikt for barnehagebarn og barneskuleelevar - for barna generelt og for sårbare individ spesielt  

2. å gjera ei evaluering av korleis forskjellige faktorar (moderatorar) verkar inn på (modererer) resultata av tiltaka.  

Studien undersøkte:  

• type program (universelle, målretta/spissa og særskilde tiltak)  
• intensiteten på tiltaket 
• varigheit på tiltaket 

• elementa i tiltaket 
• demografiske faktorar hjå barnet (til dømes sosioøkonomisk status, minoritetsstatus, alder) 

Inkluderte studiar 

Seks kriterium låg til grunn for utvalet av studiar:  

1. Studien måtte undersøkja barnehage- og skulebaserte tilbod som var retta mot mentale problem. 

2. Tiltaket måtte vera implementert av barnehage- eller skulepersonell eller personell som til vanleg høyrer til ved barnehagen/skulen. 

3. Studien måtte vera ein randomisert kontrollstudie som skilde mellom barn/elevar på individnivå, eller den måtte anten vere kvasieksperimentell eller samanliknande og sørgje for at dei ulike utvala (i kontroll- og tiltaksgruppene) var samanliknbare. Dette er viktig for å kontrollera for skeivskap i utvala. 

4. Studien måtte undersøkja direkte effektar av tiltaka, til dømes eksternaliseringsproblem (eksempelvis aggresjon, opposisjonell åtferd eller hyperaktivitet), internaliseringsproblem (eksempelvis angst, depresjon eller stress), konsentrasjonsproblem, og/eller stoffmisbruk. 

5. Deltakarene måtte vera i barnehagealder eller småskulealder (til og med 5. klasse). Viss studien involverte fleire aldersgrupper, måtte snittalder på deltakarene vere lågare enn 6. klasse. 

6. Studien måtte vera publisert før 1. januar 2015.  

Bare fagfellevurderte studiar vert inkluderte i analysane. 43 studiar (49 941 deltakar) oppfylte vilkåra for å bli inkluderte i metaanalysen. Studiane var utførte i fleire land, blant anna i Noreg (Zippy’s Friends), og dei var publiserte i tidsrommet 1989–2014.  

Deltakarene var fordelt som fylgjer:  

• Gjennomsnittleg opplæringstrinn: 2, 03 (standardavvik: 1,49) 
• Gutar: 52,0 % 
• Etniske minoritetar: 57,1 % (72,1 % av studiane oppgav ikkje relevant data) 

• Låg sosioøkonomisk bakgrunn: 53,0 % (58,1 % av studiane oppgav ikkje relevant data) 

Karakteristikkane vart koda som fylgjande: 

Tiltak	Fordeling (prosent)
type program	universelt (69,8), målretta/spissa (18,6), særskild (11,6)
intensiteten på tiltaket	dagleg (44,2),fleire gonger i veka(18,6) kvar veke eller skjeldnare (34,9)
mål for tiltaket (mål for tiltak overlappar og førar til total-% på meir enn 100)	eksternaliseringsproblem (62,8), internaliseringsproblem (41,9), konsentrasjonsproblem (16,3), rusmisbruk (16,3)
lengda på tiltaket	1–12 veker (30,2), 13 veker–eitt skuleår (46,5), lengre enn eitt skuleår (23,3)
implementeringsmodell	mentalhelsetiltaka integrert i ordinær undervising (30,2) eller mentalhelseundervising/-tiltak som eige fag (69,8)
karakteristikkar av leiarane av tiltaka	Lærar (88,4), assistentar (4,7),  skolepsykolog eller liknande (4,7) frivillige (foreldre) (2,3)
studiedesign	Randomiserte kontrollstudiar (100, av desse var 37% studiar av målretta/spissa tiltak), samanliknande studiar (0)
Målemetode (opreasjonalisering)	mål-om-betring-studiar med analyse av tiltakseffekt hjå alle deltakarar etter tiltaket var avslutta (post-tiltak-målingar), òg viss data mangla (37), eller studiar som ikkje analyserte tiltakseffekt hjå alle deltakarar post-tiltak fordi data mangla (63)

Element som inngjekk i tiltaka, var øving på å auka sosiale ferdigheiter og problemløysingsferdigheiter, utvikling av strategiar for å handsama problem, premiering av positiv åtferd og iverksetting av negative konsekvensar av uønskt åtferd. Data knytt til effektstorleikene blei kategorisert i samsvar med utvalskriterium 4:  

• direkte effektar på eksternaliserings- eller internaliseringsproblem 
• konsentrasjonsproblem og/eller  
• rusmisbruk av tiltaka blant deltakarene.  

Berre effektstorleiker knytt til verknaden av tiltaket på den delen av deltakarene si mentale helse som var målet for tiltaket, blei inkludert i analysane. Viss til dømes tiltaket vart retta mot å redusere angst, men studien òg inkluderte sekundæreffektar av tiltaket på til dømes rusmisbruk, blei berre resultata knytt til angst inkludert i analysane for det Systematisk kunnskapsoppsummering/-oversyn: Ei systematisk kunnskapsoppsummering tar utgangspunkt i eit klart definert forskingsspørsmål eller mål og bruker systematiske og eksplisitte metodar for å identifisere, velje ut og kritisk vurdere relevant forsking, samt for å samle inn og analysere data frå studiane som er inkluderte i oppsummeringa. Kunnskapsoppsummeringa resulterer ofte i eit systematisk kunnskapsoversyn, som regel ein artikkel eller ein rapport, som gir eit oversyn over temaet eller svar på forskingsspørsmålet.  . Viss intervensjonstiltaket var retta mot fleire mentale problem og synte effektar av tiltaket på dei same problema, blei alle effektstorleikene inkludert i analysane.  

Resultat 

Metaanalysen samanstillar kortvarige effektar av kontrollerte tiltak for å førebyggje/avhjelpa mentale problem hjå barn i barnehage og barneskule. Den såg på tvers av resultata av empiriske studiar og søkte òg å identifisera faktorar (moderatorar) som forårsakar effektvariasjonar mellom tiltaka. Eit sentralt føremål med det Systematisk kunnskapsoppsummering/-oversyn: Ei systematisk kunnskapsoppsummering tar utgangspunkt i eit klart definert forskingsspørsmål eller mål og bruker systematiske og eksplisitte metodar for å identifisere, velje ut og kritisk vurdere relevant forsking, samt for å samle inn og analysere data frå studiane som er inkluderte i oppsummeringa. Kunnskapsoppsummeringa resulterer ofte i eit systematisk kunnskapsoversyn, som regel ein artikkel eller ein rapport, som gir eit oversyn over temaet eller svar på forskingsspørsmålet.  var å auka kunnskapen om korleis ein kan hjelpa barn og unge som strevar eller som er sårbare for å utvikla problem knytt til åtferd, kjensler eller psykisk helse. Forskarane bak kunnskapsoversynet har ei særskild gruppe barn i mente, nemleg etniske minoritetsbarn og frå låg sosioøkonomisk bakgrunn, fordi mentale helsetenester er vanskelegare tilgjengelege for denne gruppa grunna til dømes negative haldningar i familien (stigma), dårleg familieøkonomi eller transportutfordringar.  

Analysane syner at tiltak leia av skolebasert personell generelt hadde ein liten til middels effekt på barna/elevane si mentale helse. Målretta/spissa tiltak og individretta tiltak hadde størst effekt, medan universelle tiltak hadde ein mindre effekt. Den svake effekten av universelle tiltak bekreftar resultata av tidlegare studiar og metaanalysar. Den relativt svake effekten av universelle tiltak kan ha å gjere med at ein eventuell god effekt hjå nokre barn/elevar druknar i mengda barn/elevar som tiltaket ikkje har nokon effekt på fordi fleirtalet ikkje har nokre problem som blir betre av tiltaket («gulveffekt»). Disse dataa kunne derfor ikkje nyttast i metaanalysen. Dette tyder likevel ikkje at universelle tiltak ikkje kan ha god effekt for barn og elevar som strevar eller som står i fare for å utvikle problem. Universelle tiltak kan til dømes vere formålstenlege fordi dei ved å inkludera heile grupper kan nå barn og elevar som elles ikkje ville søkt hjelp. Fordi ho involverer alle barn/elevar, kan ein brei tilnærming òg hjelpa å redusera stigma knytt til mentale utfordringar og dei kan auke skolen og foreldra si involvering i arbeidet med å forhindra eller avhjelpa mentale problem hjå barna. På bakgrunn av desse resultata kan ein sjå for seg at ein kombinert tiltaksmodell (målretta/spissa tiltak og universelle tiltak) kan vere det mest effektive alternativet.  

Vidare viser analysane at lengda på tiltaket ikkje ser ut til å påverke kor effektive tiltaka var. Dette blir trekt fram som eit opplyftande resultat då dette kan gjera at implementeringa av slike tiltak står fram som meir overkommeleg for skulane fordi tiltaka ikkje treng vera kostbare eller krevja svært mykje tid. Intensiteten av tiltaket verka derimot inn på effekten av tiltaket: Tiltak med hyppig intervensjon var meir effektive enn meir lågfrekvente tiltak.  

Blant studiane som oppgav demografisk informasjon (rase, etnisitet og/eller sosioøkonomisk bakgrunn) om deltakarene, hadde om lag halvparten av deltakarene bakgrunn frå lågare sosioøkonomiske lag eller dei høyrte til ein etnisk minoritet. Analysane synte at demografisk bakgrunn ikkje verka inn på resultata av tiltaka. Skulebaserte tiltak med fokus på barn og unge si mentale helse kan dermed vera eit viktig bidrag i arbeidet å jamna ut forskjellar i befolkninga kva angår tilgang til mental helsehjelp. 

Dei fleste tiltaka som inngår i metaanalysen, blei leia av lærarar. Forskarane uttrykkjer både undring og bekymring over at skulepersonale som er utdanna til handsaming av barn og unge si mentale helse, til dømes helsesjukepleiarar, ikkje er meir involverte i implementeringa av tiltaka. Handsaming av barn og unge si mentale helse er ikkje blant primæroppgåvene til lærarar, og dei har ikkje helsefagleg utdanning. Ikkje desto mindre kan det hende at det store talet lærarar som er involverte i dette arbeidet er ei av årsakene til at tiltak som var integrerte i den ordinære undervisninga hadde betre effekt enn tiltaksmodellar som skilde ut mentalhelseundervisning og -tiltak som eige fag: Når ho blir leia av læraren, blir mentalhelsetiltaket ein innbakt del av læraren sitt naturlege virke som undervisar og klasseleiar. Likevel skal ein ikkje gløyma at program som set sosioemosjonell trening eller mentalhelsetiltak på læreplanen som eige fag, set større krav til læraren fordi slike oppgåver ikkje høyrer med til læraren sine primære funksjonar. Det er derfor viktig at læraren i slike tilfelle får tilbod om ekstra støtte og ressursar, og at tiltaket blir skreddarsydd for å passa inn i læraren sitt virke, blant anna med høve til læraren sitt primære arbeid i klasserommet og bruk av tid/prioritering av oppgåver. For å sikra at dei lærarane som treng ekstra oppfylging får dette, er det òg viktig å evaluera arbeidet til skulerådgjevarar, skulepsykologar og andre som er involvert i arbeidet med å identifisera elevar som treng ekstra støtte og hjelp.  

Implikasjonar 

Dei positive resultata av metaanalysen av tiltaka, særskilt med høve til høgfrekvente tiltak som vart leia av læraren og integrert i undervisninga, som premierte positiv åtferd og gav negative konsekvensar ved uønskt åtferd og som adresserte eksternaliseringsproblem, syner den viktige rolla skulen kan spela i samarbeid med den profesjonelle mentalhelsetenesta, til dømes saman med barnepsykiatrien. Det blir oppmoda om at den profesjonelle mentalhelsetenesta nyttiggjer seg av dei ressursane og moglegheitene som ligg i eit samarbeid med skulen og skulebaserte mentalhelsetiltak og om at skuleleiing og skuleeigar legg til rette for at skulepersonell skal kunne implementera og leia skulebaserte mentalhelsetiltak. Det blir til sist understreka at det er behov for meir forsking på effektiviteten av skulebaserte tiltak og på korleis ein best kan støtta og integrera arbeid med barn si mentale helsa i barnehage og barneskule.